强直性脊柱炎的鉴别与诊断

　　(一)临床诊断

　　1.临床标准

　　①腰痛、晨 3个月以上;活动改善，休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动为低于相应年龄、性别的正常人。

　　2.体征

　　体格检查可能有助于发现早期骶髂关节炎以及肌腱附着端炎。

　　(1)骶髂关节炎的检查。

　　1)骶髂关节定位试验：患者仰卧，检查者右手抱住患者两腿膝卜部，使髋关节屈曲至直角位置，小腿自然地搁在检查者右臂上，检查者左手压住膝部，使患者骨盆紧贴检查台，令患者肌肉放松，以两大腿为杠杆，将骨盆向左和向有挤压。如存在骶髂关节炎时.患者受挤压时疼痛减轻，而拉开时疼痛较明显。

　　2)4字试验：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈膝，足置对侧大腿。检查者一手压住直腿侧髂嵴，另一手握住屈腿膝部上搬、下压。如下压时臀部发生疼痛，提示屈侧骶髂关节病变。

　　3)髂关节压迫试验：直接按压骶髂关节，如局部出现疼痛，提示该关节受累。

　　4)髂嵴推压试验：患者仰卧，检查者双手置其髂嵴部，拇指置于髂前上棘处，手掌按髂结节，用力推压骨盆，如骶髂关节疼痛，提示该关节病变可能。

　　5)骨盆侧压试验：患者侧卧，检查者按压髂嵴，如骶髂关节疾患则出现疼痛。

　　(2)脊柱和胸廓的检查：随着病情进展，脊柱生理曲度逐渐消失。由于椎问韧带钙化，肋胸、肋椎横突关节受累，脊柱、胸廓活动度逐渐减 少。有的时候脊柱炎症所致椎旁肌肉痉挛而引起的疼痛，可使脊柱活动受限，这时并非骨性强直所致。

　　1)Schober试验：令患者直立，在背部正中线髂嵴水平做一标记为零，向下5cm做标记，向卜10cm再做另一标记，然后令患者弯腰，测量两个标记问的距离，若增加少于4cm，提示腰椎活动度降低。

　　2)指地距：患者直立，弯腰、伸臂，测量指尖与地面距离。

　　3)胸廓活动度：患者直立，用刻度尺测其第4肋间隙水平(妇女乳房下缘)深吸气和深呼气之胸嗣差。小于2.5cm者为异常。

　　(3)附着点病变的检查：由于韧带/肌腱与骨接触点炎症，早期还可发现坐骨结节、大转子、脊柱骨突、肋软骨、肋胸关节，以及髂嵴、跟腱、胫骨粗隆和耻骨联合等部位压痛。

　　(二)实验室检查

　　在疾病活动期轻度正细胞低色素性贫血、白细胞增多，血沉增快、C反应蛋白增高、血小板增多及高γ微球蛋白血症，也可IgM、lgG和(或)lgA增多。类风湿因子阴性，血清组织相容抗原HLA-B27阳性。有人报告血清抗肽聚糖抗体增高，抗核蛋白抗体阳性有早期诊断意义。

　　(三)放射学检查

　　1 X线检查

　　(1)骶髂关节象：x线骶髂关节炎分5级，O级：正常;l级：可疑改变;Ⅱ级：微小异常，局限性的侵蚀、硬化，关节间隙无变化;Ⅲ级：肯定异常.中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下l项(或以上)变化(侵蚀、硬化增宽/狭窄或部分强直);Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直。

　　(2)腰椎正侧位象：早期有骨质疏松，骨突关节模糊、椎体方形变。病变发展到一定程度可出现脊柱竹节样变，这也是本病特征性改变之一。

　　2.CT检查

　　CT分辨率高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于本病的早期诊断，以及随访了解病情变化。CT骶髂关节炎分级，参考x线分级标准。

　　(四)分类标准

　　本病主要依靠临床表现来诊断，如症状、体征、家族史及骶髂关节的x线表现。目前国内外仍沿用1984年修订的纽约分类标准。

　　A诊断

　　l.临床标准

　　(1)下腰痛持续至步3个月，活动(而非休息)后可缓解;

　　(2)腰椎在额状面和矢状面活动受限;

　　(3)扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。

　　2放射学标准x线双侧骶髂关节炎≥2缴或单侧骶髂关节炎3～4级。

　　骶髂关节x线改变分期：

　　O级：正常骶髂关节;

　　I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎;

　　Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节问隙无改变;

　　Ⅲ级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项(或以上)变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直;

　　Ⅳ级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。

　　B分级

　　l.肯定强直性脊柱炎符合放射学标准和1项以上临床标准。

　　2.可能强直性脊柱炎

　　(1)符合3项临床标准。

　　(2)符合放射学标准而不具备任何临床标准(除外其他原因所致骶髂关节炎)。

　　欧洲脊柱关节病研究组标准：

　　炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史;②银屑病;③炎性肠病;④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻;⑤双侧臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂关节炎。

　　对一些暂时不符合1984年修订的纽约AS诊断标准的患者，可参考欧洲脊柱关节病初步诊断标准，符合者也可列入此类进行治疗，并随访观察。

　　鉴别诊断

　　(一)机械性腰痛

　　判断是否为炎性腰痛.是鉴别机械性腰痛与AS腰痛的关键。AS炎性腰痛有以下特点：①腰背痛发生在40岁以前;②缓慢起病;③症状持续至少3个月;④腰背痛晨起明显;⑤腰背痛在活动后减轻或消失。机械性腰痛一般在活动时加重，休息时减轻。

　　(二)类风湿关节炎

　　强直性脊柱炎常伴有外周关节炎，易与RA混淆。

　　(三)髂骨致密性骨炎

　　本病常见于经产妇女，其主要表现为慢性腰骶都疼痛和发僵。诊断主要依靠x线前后位平片，在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，即局限于髂骨面呈特征性扇形分布的高密度区，无关节面的破坏。

　　(四)脊柱骨性关节炎

　　常见于中、老年人，x线表现为椎体唇样增生，椎间隙不对称性狭窄，无韧带骨化、竹节样变，很少累及椎小关节。累及骶髂关节时主要表现为软骨下骨硬化、关节间隙狭窄及关节下部骨桥形成。

　　(五)幼年型强直性脊柱炎发病时腰、背痛等中轴关节症状少见。由于骨骼发育不成熟，骨盆片对早期骶髂关节炎诊断的帮助不大。脊柱强直更是发生于关节炎、附着点病等出现多年以后。实际上多为回顾性诊断，应与幼年类风湿关节炎、幼年红斑狼疮鉴别。

　　(六)晚起病的强直性脊柱炎起病时脊柱症状轻或缺如，发生关节炎关节数目少且轻，血沉增快，可有下肢凹陷性水肿。应与血清阴性滑膜炎鉴别。后者常见于50岁以后人群，但预后良好。晚起病的强直性脊柱炎，则数年后出现骶髂关节炎和脊柱受累，且非甾体类抗炎药疗效不佳.

　　(七)其他

　　骶髂关节处感染，特别是结核和肿瘤，多为单侧，影像学有其特征对鉴别诊断有一定的帮助。