红斑狼疮患者贫血的原因

红斑狼疮是一种典型的自身免疫性疾病，可导致患者多系统、多脏器损害，临床表现多种多样，贫血也是红斑狼疮最常见的临床表现之一。在红斑狼疮患者的病程中，60％～90％可伴有不同程度的贫血，而且引起贫血的原因众多。本例患者则突出地表现为溶血性贫血，但除了溶血性贫血，是否有其它因素参与贫血的形成，有必要仔细鉴别。

　　红斑狼疮合并贫血的鉴别诊断红斑狼疮患者的贫血程度与病程长短及病情严重程度密切相关，大多数患者为轻至中度贫血。红斑狼疮并发贫血的原因可大致分为两大类：一类为非免疫性贫血，较多见；另一类是由抗红细胞抗体，冷凝集蛋白和药物所致的免疫性贫血。此外，还有微血管病变等因素也参与贫血的形成。

　　 一、非免疫性贫血

　　有统计资料表明，在红斑狼疮合并贫血的患者中，大多数（约占60％～80％）是由于非免疫性因素所致。非免疫性贫血包括由慢性疾病和（或）肾脏病变所致的贫血、缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。红斑狼疮患者在长期的病程中，可合并多种慢性疾病，如心脏、肺、肾脏，以及慢性感染等，这些因素均可导致不同程度的贫血。慢性疾病所致的贫血多为正色素、正细胞性贫血，网织红细胞计数偏低，骨髓像正常。

　　 合并肾脏病变的红斑狼疮患者，随着肾脏病变的性质和程度加重，肾脏产生促红细胞生成素减少而造成贫血。红斑狼疮患者发生缺铁性贫血也较多见，糖皮质激素、非类固醇消炎药等药物所致的急慢性胃肠道出血或月经过多均可引起缺铁性贫血。此外，用于治疗红斑狼疮的许多药物，如氮芥、环磷酰胺等细胞毒制剂和抗疟类药物，均可抑制骨髓的增生，从而引起贫血。

　　这样的工斑狼疮患者病程短，无慢性疾病史，起病前无应用细胞毒等药物的病史。临床上不存在胃肠道出血或妇科疾病的表现，实验室检查也无缺铁性贫血的证据。此外，患者的肾功能正常，肾脏病理上无明显的慢性间质纤维化，也无严重的活动性病变。入院后经短期免疫抑制剂治疗，贫血得到迅速纠正。上述临床特点均说明，非免疫性因素不是导致该患者出现严重贫血的原因。

　　 二、免疫性贫血

　　有10%～40％的SLE患者出现免疫性溶血性贫血。有时溶血性贫血可以为红斑狼疮的首发临床表现。患者除贫血外，还伴有网织红细胞增多和血结合珠蛋白水平降低，Coomb试验阳性和脾肿大。

　　 免疫性溶血性贫血按其临床表现可分为血管内溶血和血管外溶血。二者的鉴别诊断比较重要。血管内溶血以游离血红蛋白血症及血红蛋白尿为特征，而血管外溶血以高胆红素血症及黄疸为特征。但有时二者不易截然区分，可在不同程度上合并存在。如溶血因素使一部分红细胞在血管内破坏，另一部分损伤红细胞尚未破坏而被巨噬细胞吞噬，发生血管外溶血。巨噬细胞吞噬红细胞后，破坏红细胞也可被排出，在血管中破碎，或将不降解的血红素排入血液。因此，血管外溶血有时也有结合珠蛋白的轻度或中度减低。结合本例患者，临床主要表现为血管外溶血，如网织红细胞增多和血结合珠蛋白水平降低，Coomb试验阳性和脾肿大等，但临床上也存在高铁血红素白蛋白血症，游离血红蛋白增高等血管内溶血的某些表现。

　　免疫性溶血性贫血的病因主要有三类：

　　 ①同种免疫性溶血性贫血：如新生儿溶血病和溶血性输血反应；

　　②药物性溶血性贫血，包括半抗原型、免疫复合物型、自身免疫型溶血性贫血。该患者为成年人，起病前无输血史，也无明确的用药史，因此可排除上述两种溶血性贫血的可能；

　　 ③自身免疫性溶血性贫血（AIHA）：包括原发性或继发性因素引起的抗红细胞温抗体、及冷抗体，如冷凝集素S及阵发性冷性血红蛋白尿。在免疫性溶血性贫血的三种因素中，同种异体免疫性溶血性贫血，及药物引起的溶血性贫血，与系统性疾病关系不大，只有AIHA常伴有其它疾病的存在，临床意义相对较大。

　　这样的红斑狼疮患者在确诊为免疫性溶血性贫血后，临床上存在明确的继发性AIHA的病因。在体检、血液学及骨髓检查的基础上，排除了淋巴瘤、白血病、实质性肿瘤等疾病，也无其它自身免疫性疾病的证据。因此，患者合并的 AIHA 是继发于红斑狼疮。红斑狼疮 合并的 AIHA，是由于患者红细胞表面有免疫球蛋白和补体，这种免疫球蛋白是一种温抗体，通常为IgG，有时亦可为　IgM 或 IgA。经抗体包被的红细胞与具有 Fc 段受体的脾脏巨噬细胞及补体结合而被破坏，导致贫血。

　　 近年来，有一些文献报道在红斑狼疮患者贫血的形成中，还有其它免疫性因素的参与。早有报道认为，ACL抗体阳性患者在临床上常与血栓性病变、习惯性流产相关。近来人们发现，它也与 AIHA 有一定相关性。在　SLE 伴 AIHA的患者，ACL 抗体 IgG、IgM 水平比不伴 AIHA 或正常人及原发性 AIHA 患者高。但 ACL 抗体增高的患者，是否其 AIHA 的发生率也增高，目前还缺乏相关资料。本例患者伴有严重的AIHA，但ALC抗体为阴性，与上述观点不尽相符。

　　此外，Tzioufas等报道，在红斑狼疮中，有部分患者血液中存在促红细胞生成素（EPO）抗体，并且认为EPO抗体的存在与患者的贫血程度及红斑狼疮的活动性密切相关。

　　 三、其它因素

　　在红斑狼疮患者贫血的发生中，可能还有其它因素参与。部分红斑狼疮患者有比较明显的血管病变，特别是微血管病变，在肾脏病理上表现为毛细血管袢的断裂，袢坏死及大量血栓形成。少数患者临床上甚至表现为溶血性尿毒症性综合征（HUS）和血栓性血小板减少性紫癜（TTP），这些患者不同程度地存在溶血性贫血。

　　 这种由微血管病变血栓形成所引起的红细胞过度破坏，称之为微血管病性溶血性贫血（MAHA）。MAHA的特征如下：血管内溶血，外周血见大量破碎红细胞，血中有核红细胞、网织红细胞升高，血小板下降，血清 LDH 升高，在病理上可见小血管内微血栓形成，但 Coomb 试验阴性。

综上所述，部分红斑狼疮患者所合并的重度贫血，是由　AIHA 所致。